(XXX) CUMHURİYET BAŞSAVCLIĞI'NA

SORUŞTURMA NO           : (XXX)

MÜŞTEKİ                             : (XXX)

KONU                                    : Şikâyetten vazgeçme beyanımın sunulmasından ibarettir.

AÇIKLAMALAR                 :

Sayın Savcılık nezdinde, yukarıda bilgileri yazılı soruşturma dosyasında tarafımca şikâyette bulunulmuştur. Ancak taraflar arasında sağlanan anlaşma neticesinde konuya ilişkin tüm hususlar çözümlenmiş ve uzlaşma sağlanmıştır.

Bu nedenle işbu soruşturma konusu şikâyetten feragat ettiğimi Sayın Savcılığa bildirir; feragatim doğrultusunda soruşturma dosyası hakkında takipsizlik kararı verilerek dosyanın kapatılmasını talep ederim.

Müşteki

(XXX)